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甲状腺肿瘤的腔镜手术治疗

时间:2020-09-18 13:31

前言

甲状腺恶性肿瘤的主要类型为分化型甲状腺癌,占90%以上,其生物学行为相对惰性,绝大部分手术治疗效果明显,预后良好。但传统的开放性根治手术常需采取较大切口以获得良好充分的暴露,在治愈疾病的同时对裸露的颈部可能造成一定的外观毁损,术后留下较长的疤痕,有时可产生疼痛或粘连,引起较大的生理创伤和心理负担,甚至伴随患者终身。而甲状腺肿瘤多发于中青年女性,因交友结婚、升迁及隐私保护的需要,术后颈部良好的美容效果备受患家重视和渴求,“美容”又“微创”的甲状腺腔镜手术应运而生,生机勃勃。上海市第六人民医院普外科伍波

随着外科技术的不断发展及手术器械的改良创新,腔镜甲状腺手术方式也在不断进步。自从美国Gangne等1996年、意大利Hüscher等1997年首先完成腔镜甲状旁腺、甲状腺手术以来,甲状腺腔镜手术的发展已经历了20余年。通过腔镜甲状腺手术技术不断的探索和研究改进,发展了多

种手术方法和手术入路,从颈前入路的内镜辅助手术到胸乳或腋窝入路的完全腔镜甲状腺手术,再到经口入路的腔镜甲状腺手术,这些术式兼顾创伤与美容,将手术切口微小化,或隐藏起来,减少或消除了传统手术瘢痕对患者颈部美观的不良影响,具有良好美容和心理微创的效果。腔镜甲状腺切除的颈部无疤技术正逐渐被患家和医师接受和推崇。

内镜甲状腺手术的分类及入路的选择

根据手术途径大体上分为颈部途径与颈外途径两类。颈部内镜辅助甲状腺手术在意大利等欧洲国家起步和流传,中国等开展也不少;完全腔镜下、颈外途径、远程入路甲状腺手术主要在东亚发展迅速。据不完全统计,我国已有200多家医院规模开展,还有不少医院已少量开展或计划近期开展。

完全腔镜甲状腺手术有10余种入路,包括锁骨下、耳后、前胸壁(胸乳、全乳晕、单乳晕)、腋窝(单侧、双侧)、腋乳

(单侧、双侧)、口腔(口底、口腔前庭)、胸乳联合经口等入路。

锁骨下附近入路的切口,因现代女性喜穿“V”型低领上衣,常无法掩盖,病人美容满意度低,应用很少;口腔入路属经自然通道手术(NOTES)范畴,因体表绝对无疤,前景看好,但创口将Ⅰ类切口变为Ⅱ切口,感染机会增加,有一定争议;单孔入路包括经单孔腋窝、单孔乳晕、单孔经口入路等,由于操作时筷子效应明显,手术技能要求很高,须严格选择适应证,目前仅限在少数中心开展,我院从2009年9月30日国内外首创完成经单侧乳晕的单孔甲状腺腔镜手术,使用常规器材,Trocar穿刺一侧前胸壁单个皮下隧道,颈部分离建腔后,借用缝线或拉钩从颈部外牵引暴露,切除腺体肿瘤,最大可达4-5cm,业已成功完成100多例。目前最常用是胸前壁乳晕入路,观察方位类同开放甲状腺手术,操作方便、易教易学,是初学者的首选。技术熟练后,转为全乳晕戳孔入路,避免了双乳晕之间胸壁戳孔疤痕,是目前大家推行的主流术式。双侧腋乳入路是主要用于机器人辅助甲状腺手术,其最大缺点是目前费用昂贵,其优势为三维视野、有操作臂可以7个方向弯曲,便于较复杂的颈侧区淋巴清扫、手的颤抖可以滤过,术者可以坐着轻松实施手术等优势,在韩国发展很快,我国少数几个单位开展几百例,美国全国5年期间总共不超过500例。总之,入路应根据病人病情和意愿、术者实际操作经验和技能个体化地选择,达到根治效果不低于传统开放手术、并发症率不高于传统开放手术,满意地兼顾美容微创。

一、颈部入路腔镜甲状腺手术

1.内镜辅助甲状腺手术

1998年意大利医师Miccoli首先创立了内镜甲状腺切除技术,成为欧美国家开展最普遍的内镜甲状腺切除入路。该术式是经颈部小切口完成内镜辅助甲状腺切除术。至今我院已完成3000余例,效果令人满意。手术时仅需于颈前区皮肤皱褶处做1.5~3.0cm切口,与传统手术所需的6~8 cm切口相比,无需广泛分离颈阔肌下组织,手术创伤较小,术后患者疼痛减轻,吞咽时切口下组织粘连挛缩所致的不适更少见,术后颈部皮肤麻木和异常感明显减少,美容效果满意。虽然美容效果不如经胸壁、腋窝及乳晕入路等颈部“无疤痕”腔镜甲状腺手术,但手术难度明显降低,颈部切口微小,基本无需翻瓣,更无需分离胸部皮下组织,手术时间较短,更具微创特点。由于内镜的放大作用可很好地分辨神经、血管和甲状旁腺,减少了重要组织的损伤。而且,无需充入CO2,无皮下气肿和高碳酸血症等并发症发生。更重要的是,如术中出现大出血或病理提示为恶性,中转手术更方便,适当延长切口即可。由于术后颈部仍可留有小瘢痕,仅有相对美容效果。

方法:在颈部做一个2-3cm切口,并借助内镜照明放大,在电视屏幕显示辅助下切除甲状腺,该方法被称为MIVAT(minimally invasive video-assisted thyroidectomy),我国高力教授等发明了专用的提吊拉钩来改善暴露,进行规范和推广,并将此术式称为改良Miccoli手术。手术适应症从良性部分腺体扩大到巨大甲状腺肿或甲亢的腺叶切除、全切或全切,过度到微小癌、中央区清扫,甚至颈侧区清扫,(Wu B,Ding Z,Fan Y et al.Video-assisted selective lateral neck dissection for papillary thyroid carcinoma.Langenbecks Arch Surg.Langenbecks Arch Surg.2013;398(3):395-401).从综合性医院普通外科或甲状腺外科,逐渐为肿瘤医院头颈外科所接受,能方便可靠清扫位置较高的Ⅱ区淋巴结,避免切口过度延长,有相对美容效果,防止皮神经损伤出现较重的疼痛,是“真正微创”的甲状腺手术。但该术式因为切口过小,助手有时不慎牵引过重,术后疤痕疙瘩反而更明显,受到一定质疑。

手术适应证与禁忌证早期普遍认为MIVAT的适应证包括:(1)甲状腺结节最大径不超过3 cm;(2)B超测定甲状腺腺体估计小于20 ml;(3)细胞学与临床检查提示为良性疾病、滤泡状肿瘤或低度恶性乳头状腺癌,颈部超声检查未发现肿大淋巴结,且无颈部手术史或放射治疗史。需要注意的是,结节最大径和腺体体积的标准仍未统一。Miccoli等[Miccoli P,Materazzi G,Berti P.Minimally invasive thyroidectomy in the treatment of well differentiated thyroid cancers:indications and limits[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2010,18(2):114-118.]认为,结节最大径<35 mm、腺体体积<25 ml的患者可考虑行MIVAT。与我们在学习曲线期内的纳入标准基本相似。但完成50例后,通过适当延长切口(3-4 cm),直径<60 mm的良性结节或直径达80 mm的囊性结节也可在抽取囊液后顺利分块切除。随着手术经验的积累,甲状腺乳头状腺癌腺叶切除及淋巴结清扫术逐步开展,手术效果与常规手术相似[Fan Y,Guo B,Guo S,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:experience of 300 cases[J].Surg Endosc,2010,24(10):2393-2400.]。术前临床及实验室检查考虑甲状腺炎或有颈部手术史、放射治疗史的患者应列为相对禁忌证,因此时术野粘连较重,术中出血增加,操作较难,中转开放几率增加。患者伴有严重凝血功能障碍、心肺功能障碍失代偿等,属于绝对禁忌证。

术前准备同常规甲状腺切除术,包括评估心、肺等重要脏器的功能;甲状腺超声检查了解结节大小及甲状腺体积,特别是有无颈淋巴结肿大;测定甲状腺激素及其抗体;如条件允许,应行细针穿刺活检以了解结节性质。一般采用全身麻醉,也可选用颈丛神经阻滞麻醉,效果良好,但根据笔者经验认为,部分患者术中牵拉不适,尽可能采用全身麻醉。

手术方法应由具有丰富常规甲状腺手术经验和一定腔镜知识的医师采用精细化被膜解剖实施手术。患者取平卧位,肩下垫枕,颈部轻度过伸。于胸骨颈静脉切迹上一横指(约2.0cm)处沿皮肤皱褶与中线对称处做1.5-3.0cm弧形切口,切口位置可根据颈部长度和甲状腺结节的位置适当调整。

(1)切开皮肤、皮下脂肪和颈阔肌,适度游离颈阔肌皮瓣,纵行切开颈白线约3.0cm,钝性或锐性分离腺体和带状肌间隙,用小型拉钩(如静脉拉钩)牵拉颈前肌群,建立手术操作空间,切口用无菌敷贴保护。

(2)切口处放置5 mm 30度腔镜,利用腔镜的照明、放大作用,仔细辨别甲状腺病灶、气管、颈动脉、颈静脉、喉神经、甲状旁腺和食管。

(3)离断甲状腺中静脉及其上下极血管。钝性分离带状肌与甲状腺,首先用超声刀离断甲状腺中静脉,再向外上方提拉甲状腺下极,显露游离甲状腺下动静脉分支,靠近腺体用超声刀凝固切断,注意分辨和躲避喉返神经,分辨和保护下位甲状旁腺和血供;然后由下外侧向上游离甲状腺,从内侧分离环甲间隙,显露上极血管前、后分支,靠近腺体用超声刀凝固切断,注意勿损伤喉上神经(不必刻意寻找)和上位甲状旁腺及其血供,无需上钛夹,一般也无需带线结扎,仅甲亢血管较粗大丰富或超声刀使用时间过长影响止血时加用结扎。

(4)利用血管钳游离甲状腺峡部与气管间的疏松间隙,超声刀离断甲状腺峡部,向中间牵拉甲状腺,暴露喉返神经和气管食管沟,确认上下旁腺及其血供保护良好,如甲状旁腺血运受损,及时自体移植;(5)镜下用超声刀完整切除甲状腺叶,也可将游离的甲状腺叶轻柔推至切口外,直视下切除甲状腺叶。如仅切除甲状腺部分腺体,因超声刀具有良好的止血作用,残留腺体一般无需缝合,少数断面渗血较重时用可吸收线对合缝合。如系双侧手术,操作相同。

切除标本送术中快速病理检查。如结果良性,用生理盐水冲洗创面,检查无出血和渗血后,于创面放置细引流管,颈白线和颈阔肌分别用可吸收线缝合,切口皮内缝合或用胶水粘合;如结果恶性,加做预防性中央区淋巴结清扫。1-2 d后拔除引流管。

操作空间的建立改良Miccoli手术主要靠拉钩提吊建腔,操作简便,但也有不足,如受上方软组织延展性限制,所形成的腔室空间不大;手提拉钩时腔室稳定性欠佳;操作空间不易调节,使得中线处的空间富裕,但腺叶正上方的空间不足等。解剖上极时,如因拉钩倾斜,腔室处于口高内低的扁楔形状态,血管分离非常困难,甚至十分危险,此时可用拉钩调整,将钩端上翘增加0.5-1.0cm,不论是屏幕视野抑或操作感觉都将变得骤然宽舒。国内高力等应用特殊的“提吊-调节装置”,有效地克服了空间限制,提高了操作顺应性,在不增加损伤的情况下实现“适度建腔和有限空间的最佳化利用”[高力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化[J].中华外科杂志,2006,44(1):10-11.]。我们采用小拉钩人工牵引,注意移动牵引,重点暴露,因手术时间较短,方便灵活,也不失为好方法。

预防喉返神经和甲状旁腺损伤喉返神经保护需注意以下几点:(1)保持术野清晰,不要用超声刀或电刀盲目地操作;(2)不过度牵拉甲状腺组织;(3)处理甲状腺下极时需小心,靠近腺体凝闭甲状腺下动脉分支;(4)切除甲状腺时保持腺体背面包膜的完整;(5)超声刀的功能杆背离喉返神经,距神经至少3~5 mm,以免发生热传导损伤;(6)条件允许,尽量使用术中喉返神经监测。此外,不仅要认真分辨甲状旁腺(条件允许,推荐使用纳米炭注射甲状腺腺体进行甲状旁腺负显影),而且要仔细保护甲状旁腺终末细小动静脉,防止热传导损伤,必要时旁腺附近分离时采用细线结扎,参与因为一旦血供受损,即使原位保留,甲状旁腺功能也会受损,甚至缺血坏死。

2.颏下入路甲状腺内镜手术

我们在探索内镜甲状腺切除术的过程中发现:传统Miccoli手术仍在患者颈部留有瘢痕,影响美观。颏下入路内镜甲状腺切除术(trans-submental endoscopic thyroidectomy),既借助乳晕入路内镜甲状腺切除术的牵引技术的优势,又避免了伦理学问题。(Ding Z,Deng X,Fan Y,et al,Single-port endoscopic thyroidectomy via a submental approach:report of an initial experience Head Neck.2014 Jul;36(7):E60-4)

适应证与禁忌证

适应证由于该术式尚处于发展阶段,目前的手术指征主要包括以下几点:①甲状腺良性病灶伴单侧最大直径4 cm或最大容积30ml的结节,特别是位于峡部或甲状腺腹侧的病灶;②下颌较长、颏下区皮纹明显者;③美容需求强烈,渴望进行这类手术者。

禁忌证:①甲状腺恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移者;②甲状腺炎;③有颈部放射史或手术史;④伴有其他严重疾病而不能耐受手术者。

术前准备,手术器械同胸乳途径手术。

手术方法

⑴麻醉与体位采用气管内插管的全身麻醉。患者取仰卧位,床头可向下倾斜15°-20°,颈后垫枕,使颈部轻微过伸,头下垂并稍转向健侧,以减少下颌对操作器械的阻碍。

⑵手术者位置手术者、第一助手、扶镜者围绕患者头颈部而站。

⑶切口设计术前患者取直立位,根据颏下区自然皮纹在颏骨与舌骨部位做切口标记,同一水平位做两个毗邻的小切口,分别长10 mm和5 mm,两者相距5 mm。

⑷手术步骤

放置手术器械用分离棒钝性分离皮下组织,置入一个直径10 mm的trocar,充入CO2气体(压力维持在4-6 mmHg),然后置入另一个直径10mm的30°内镜以照明及放大手术空间,另置入一个直径5 mm短的trocar用于放入手术器械。

分离甲状腺在内镜视野下,用分离棒和电凝钩在颈阔肌和带状肌间分离。分离的界限为,从甲状软骨水平下至胸骨上切迹,外侧至胸锁乳突肌中缘。电凝钩或超声刀切开颈白线,然后在穿刺针的引导下置入经皮小拉钩,将患侧带状肌拉向患侧,以暴露甲状腺,必要时横断带状肌。

切除甲状腺辨别甲状腺中静脉,用超声刀进行分离,然后离断甲状腺峡部,暴露气管,分离凝闭甲状腺上血管和Berry韧带,尽量靠近甲状腺腺体,以避免损伤喉上神经、上位甲状旁腺,沿着甲状腺背侧继续向下分离解剖,鉴别和保护甲状旁腺和喉返神经,离断甲状腺下极血管及其分支,完整切除甲状腺。若有指征,也可采用类似的方法切除对侧腺叶。

标本送检将切除的甲状腺用手套自制的标本袋从10mmtrocar取出,送术中快速病理检查。

缝合切口可靠止血后,用可吸收线剪断缝合带状肌,通过推结器完成体外打结。最后,留置一根引流管,经皮肤切口引出。

关键要点

⑴手术操作需仔细、轻柔及无血;

⑵需熟练掌握颈部解剖,克服倒置影像的不适;

⑶助手要密切配合,能够娴熟地调节镜头和拉钩。

二、颈外途径完全腔镜甲状腺手术

1、全乳晕入路腔镜甲状腺手术

Ohgami等于2000年通过胸前壁/乳晕途径对5例甲状腺腺瘤患者施行了手术。国内于2001年开始开展该手术,认为人体颈部和胸前壁浅筋膜深面的独特膜状疏松结构的存在,是采用该手术途径的解剖基础,若偏离上述层面的皮下分离可能会明显加重手术创伤,变为巨创而不是微创手术;正确辨别浅筋膜深面的膜状疏松结构,并在此解剖层面分离建立胸前壁皮下隧道和颈阔肌下操作空间,可有效地保证术后胸前壁和颈前平整的外观。而且将中间切口转移到一侧乳腺内侧边缘,可明显减少手术后胸部疤痕。王存川等2009年报道了28例完全乳晕入路内镜甲状腺切除术。手术时分别于患侧乳晕内外缘做10 mm、5 mm切口,对侧乳晕内侧做5 mm切口置入镜头及操作器械。手术时间平均60.7 min,平均出血量为5.8 ml,术后住院时间3.1 d,无甲状旁腺、喉返神经损伤等并发症出现。该术式将胸乳入路途径的乳沟处的切口移至患者乳晕,避免了乳沟处的小切口瘢痕,美容效果更佳。腔镜甲状腺手术采用全乳晕入路的手术方式,具有手术操作相对简单,术后美容效果好等特点,逐渐成为首选的腔镜甲状腺手术入路。

适应证和禁忌证适应证与禁忌证都不是绝对的,如同其他腹腔镜外科手术一样,其适应证范围也随着手术者技术水平的提高和手术器械的改进而不断拓展,但必须坚持“治病质控第一,美容微创第二”的原则。手术坚持彻底合理,出血、喉返神经损伤和甲状旁腺损伤不高于传统开放手术。微创美容也不断在改进中,比如早期胸部中间戳孔,因为疤痕大,逐渐内移到乳晕隐藏,“胸乳手术”演变成“全乳晕手术”现在的戳卡加长5cm,直接到颈部会师,前胸只是借道而过,无需分离一个空间,手术时间、创伤和疼痛进一步减少,甚至采用单通道的经乳晕的单孔手术;借助颈部侧方拉钩、minilap一类细小颈部分离钳、可视Trocar、自动吸雾装置、弯钳弯镜进一步提高手术操作的便利性和微创性。甲状腺内镜手术开展初期,仅限于切除单侧孤立型甲状腺良性病变。就目前而言,甲状腺内镜手术较为公认的适应证如下:①单侧或双侧良性甲状腺腺瘤,如甲状腺囊肿和结节增生,瘤体直径<5cm;②Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进;③肿瘤直径≤2 cm的PTC,未侵犯邻近器官,无广泛淋巴结转移,中央区转移的淋巴结无融合固定;④病人有强烈的美容愿望。

患者既往有颈部手术史、甲状腺腺体Ⅲ度肿大、实质性甲状腺肿块直径>5cm或怀疑癌变者,属于相对禁忌证,仅适合于病人有强烈愿望、医师操作技能很好和经验丰富。患者同时伴有严重凝血功能障碍、心肺功能障碍失代偿等,属于绝对禁忌证。

术前准备术前准备同传统开放式甲状腺手术。术前检查包括:血浆T3、T4、TSH、甲状腺抗球蛋白抗体和抗微粒体抗体测定,甲状腺B超检查,必要时行甲状腺结节细针穿刺细胞学检查。

手术方法

麻醉与体位采用气管插管全身麻醉。患者取仰卧位,肩后垫枕,头轻度后仰,两腿分开似平截石位。术前作常规标记。术者站在病人两腿之间,扶镜助手站在一侧。

切口、建腔于患侧乳晕内上缘分别作1.0 cm和0.5 cm小切口(置镜和辅助),对侧乳晕作0.5 cm小切口(操作孔),达胸部深筋膜。用气腹针沿预先划好的皮下隧道线将膨胀液(肾上腺素1 mg利多卡因1支或罗哌卡因1支加入500 mL生理盐水)逐渐注入胸部深浅筋膜间隙,直至下颈部。部分术者不使用膨胀液。再用10 mm分离棒穿刺分离皮下疏松结缔组织,建立皮下隧道,直达胸骨上窝和两侧胸锁乳突肌。经患侧乳晕切口插入10 mm和5 mm trocar套管,分别放置30°内镜和抓钳,中速注入CO2气体并维持压力6~8 mm Hg,对侧乳晕切口插入5 mm trocar,置入抓钳或超声刀。3个trocar经胸部时不做过多分离,仅借道而过,在颈部胸骨柄连接处连通会师,胸部仅有细长皮下隧道。用电钩、超声刀和分离棒进行分离,向上分离至甲状软骨上缘,两侧分离至胸锁乳突肌表面,建立足够颈部操作空间。

显露甲状腺同开放手术类似,先切开颈白线,再置入拉钩。空间建立后,切开颈白线多用电钩,如使用超声刀时要注意超声刀的功能刀头尽可能朝上,如果功能刀头朝下,要将组织挑起或适当扭转后再离断,防止气管损伤。在患侧胸锁乳突肌外侧缘,环状软骨水平处用18 G粗针穿刺皮肤后,穿入专用拉钩拉开带状肌。显露甲状腺后,从中间Trocar放入蓝纱条或小纱布便于遮挡保护神经或压迫止血,我院将小纱布缝粗线,线头放置于trocar外,易于拉出。如使用纳米炭,用1 mL针管抽取0.1 mL纳米炭,采用5号的注射针头,经皮肤刺入,注入甲状腺的中部。注射完纳米炭的针头,拔除前要利用纱条或小纱布及周围的肌肉把针头擦干净。否则会在皮肤上染上黑色痕迹。

颈部建腔成功,显露颈白线、带状肌、胸锁乳突肌(箭头)

在左右带状肌之间电钩切开颈白线(箭头)

侧方置入拉钩、拉开带状肌、显露左侧甲状腺(箭头)

暴露气管气管是腔镜甲状腺手术的航标,可预防发生严重并发症,暴露气管是非常关键的一步。具体步骤如下:游离甲状腺周围带状肌,拉钩牵拉肌肉显露患侧甲状腺。在甲状腺峡部下方寻找气管,分离钳提起甲状腺峡部下方组织,用超声刀离断气管前筋膜显露气管,同开放手术,沿着气管前筋膜离断峡部,然后分离气管旁,向上切开甲状腺悬韧带,显露环甲间隙。显露环甲间隙后,无损伤抓钳往外下方牵拉甲状腺组织,超声刀功能刀头要远离环甲肌,以免损伤喉上神经。

超声刀离断甲状腺峡部(峡部)

显露气管、分离环甲间隙(箭头)

显露颈总动脉用无损伤抓钳将甲状腺向内侧牵拉,拉钩牵开带状肌,分离钳仔细分离暴露颈总动脉。甲状腺中静脉往往较粗,用超声刀移行凝闭后再离断。此时可以探针监测迷走神经信号

分离外侧显露颈总动脉(箭头)

离断甲状腺下极血管向内上牵引甲状腺,沿甲状腺下极,紧贴甲

状腺组织背膜凝闭切断甲状腺下动脉的2~3级终末分支及伴行静脉,将甲状腺逐渐向上翻起,游离下1/3腺体,显露RLN,可使用神经监测帮助定位RLN及其走行。避免过度上提甲状腺,以免造成RLN牵拉伤。

离断甲状腺上极血管向外下方牵引甲状腺,沿环甲间隙继续往上分离;往内牵拉甲状腺上极娇兰,沿颈总动脉往上分离,可以显露甲状腺上极血管。沿甲状腺往上分离甲状腺上极血管,分次凝闭并切断。离断上极血管前,如有神经监测,用刺激电流3.0 mA在拟离断的位置周围用多功能神经监测钳或探针探测,确定无喉上神经外支肌电信号后再离断。

离断甲状腺上极血管

原位保留上位甲状旁腺,显露RLN,完整切除甲状腺找到RLN后,置入干纱条或小纱布,置于RLN表面保护神经,避免超声刀的热灼伤。沿RLN向入喉处分离,完全暴露RLN后,将RLN内侧的甲状腺组织从气管表面切除。上提甲状腺的时候,通常在RLN入喉处的外上方可显露上位旁腺,显露上位旁腺后超声刀离断RLN上外侧甲状腺组织,完整切除甲状腺。术中进行RLN监测,确保神经功能完整。

全程显露RLN(箭头)朵玛

标本取出将标本装入标本袋通过10mm trocar取出,送术中快速病理检查,如果结果为良性,生理盐水冲洗创面,确切止血后间断缝合颈白线,放置引流管,缝合乳晕切口;如为恶性,清扫患侧中央区淋巴结。

标本装入带线的塑料标本袋

从乳晕切口放置多孔引流管

并发症及预防并发症包括CO2相关并发症、建立空间相关并发症及与开放甲状腺手术相同的并发症。只要注气压力不超过0.8 kPa(6 mmHg),高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等相关并发症比较罕见。局部皮肤淤斑、坏死等建腔并发症常见于初学者,只要正规培训,建腔层次正确,是可以避免的。作为一个全新入路的手术,不可避免会发生操作相关的并发症,尤其是初学者。常见的有出血、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。使用高清腔镜放大监视系统,可更清晰显露周围结构,减少损伤。另外,ET可以发生手术创面的癌灶种植并发症,多发生在初学者,与术者缺乏无瘤原则及手术适应证选择不当有关,与腔镜手术本身无关。肿瘤突破包膜、直径>2 cm、术中肿瘤撕破、直接取出标本、创面没有用蒸馏水反复冲洗是种植的主要原因。迄今为止,我们中心所开展的病例无种植发生。

腔镜手术治疗甲状腺癌的争议

腔镜技术在甲状腺癌的应用有增多趋势,腔镜下不但能够完成甲状腺腺叶切除,还可以完成甲状腺癌中央区淋巴结清扫以及侧颈部淋巴结清扫,从而在根治切除甲状腺癌的同时能够最大限度地保护病人的颈部外观和功能。但腔镜甲状腺癌手术的适应证、彻底性、无瘤原则及是否属于微创手术基础化妆还是单纯的美容手术等方面尚有争议。

由于中国女性多为瘢痕增生体质,且年轻女性为甲状腺外科疾病高发人群,尽管由于各种先进设备如专用头灯、头镜、超声刀等的应用,切口明显缩短,但其瘢痕仍明显影响美观,造成颈部感觉减退与异常,并造成病人心理压力和创伤[Duh QY.Robot-assisted endoscopic thyroidectomy:has the time come to abandon neck incisions?[J].Ann Surg,2011,253(6):1067-1068.]。SET胸部入路从胸颈部潜在的间隙直接进入颈部,颈阔肌完整,颈部无瘢痕,颈部感觉异常及吞咽不适感明显减少,胸部瘢痕可以很好隐藏,具有更好的美容效果。

无瘤原则腔镜手术中由于操作器械较长,通过器械抓或推甲状腺肿瘤的过程中,可能因钳夹或牵拉力量过大而引起肿瘤破裂而违反无瘤原则。切除的肿瘤标本一般装入标本袋后取出,理论上符合无瘤原则,但仍存问题:标本装袋过程中标本袋外易受到肿瘤细胞污染,取出过程中污染手术隧道,从而引起肿瘤种植转移。腔镜甲状腺癌术后隧道内转移已有文献报道[Kim JH,Choi YJ,Kim JA,et al.Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(2):197-201.]。因此,笔者在取出标本时采用标本袋取标本,较小的标本可直接取出,而对于较大的标本可在标本袋内分块取出,取尽标本后用蒸馏水彻底冲洗术野以及trocar内腔道,在腔镜的监视下吸净可能残留在术野的微小组织碎块。目前我们中心未出现局部复发和种植转移,但其远期效果需更长时间随访。

彻底性内镜甲状腺手术能完成颈部淋巴结清扫吗?尽管常规行预防性中央区淋巴结清扫(central compartment dissection,CCD)存在争议,但按我国临床指南,甲状腺乳头状癌应该常规行CCD。目前认为,对于有经验的腔镜甲状腺外科医生,ET能与DTC同样完成腺叶或全甲状腺切除,然而能否完全达到开放手术淋巴结清扫要求,仍有争议,主要是Ⅵ区低位(也称Ⅶ区)转移淋巴结,对锁骨头不是很高、乳房不是过小、低位淋巴结不多不明显,其清扫效果影响不大。现在克服方法,对锁骨过高或低位中央区淋巴结过多的联合或直接采用经口途径,如仍采用胸乳,一定要有极好的操作技术,必要时借用弯镜弯钳。通过术前增强CT评估,甚或术中发现清扫困难,直接采用传统术式或中转为开放术式。右侧喉返神经后方淋巴结的清扫注意环喉返神经360度清扫。

2、单孔内镜甲状腺手术

近年单孔腔镜手术技术逐渐成熟,应用范围日益扩大。该技术亦被用于内镜甲状腺手术。Lee用单孔腋窝入路完成6例内镜甲状腺切除术,方法为在腋窝做一2.5cm切口,置入自制的手套样放漏气装置,从中置入操作套管及器械,分离皮瓣,达到手术野。由于腋窝在隐蔽部位,术后身体暴露部位无可见手术疤痕。和传统内镜甲状腺切除术相比,由于器械呈平行状态置入,分离皮瓣范围相对较狭窄,该术式减轻了手术创伤。然而该术式需要一2.5cm切口,从切口总长度来看,与传统3个套管的内镜甲状腺手术相同。我院于2009年开始开展探索乳晕入路单孔甲状腺内镜手术手术时仅在患侧乳晕上缘行1.5cm左右切口,建立一个皮下通道完成手术。术中运用颈前悬吊技术暴露颈部操作空间。该术式不需在对侧乳晕置入另一个套管放入抓钳或分离钳,减少一个皮下通道的建立,胸部皮下组织分离更少,创伤较三孔胸乳途径更小,美容效果更佳,且能通过该方法完成对侧甲状腺切除术。但由于手术操作空间有限,显露不如三孔的内镜甲状腺手术。

3、经口腔前庭腔镜甲状腺手术

2009年Wilhelm等[Wilhelm T,Metzig A.Endoscopic minimal-invasive thyroidectomy:first clinical experience.Surg Endosc,2010,24:1757-1758]成功地进行了世界首例经口腔镜甲状腺切除术。

手术方法

①均在术前30 min开始使用抗生素滴注。进行经鼻气管插管或将口插管歪向一侧口角全身麻醉成功后,患者取仰卧位,颈部垫高,头后仰,常规消毒铺巾,手术主刀医师站立患者头侧,助手站在主刀医师左侧,显示器放在患者的脚侧;

②再次以碘伏液消毒口腔2次,拉开下唇,显露口腔前庭,在口腔前庭唇后牙前黏膜处切开一12 mm平行于门齿的横切口,直角拉钩牵拉,电刀沿着骨膜分离至下颌下,于口腔前庭中部向下及颈部方向注射由500 mL生理盐水加1 mg肾上腺素配成的“膨胀液”,分离棒分离至胸骨上切迹(沿颈阔肌下层分离);

③于切口处穿刺置入10 mm Trocar为观察孔,注入CO2气体,维持空间压力为6 mmHg,分别在口腔前庭两侧黏膜处切各开一5 mm切口,放置5 mm Trocar分别为主操作孔和辅助操作孔;

④经观察孔置入10 mm 30°腹腔镜,在直视下用超声刀或电凝钩分离下颌及颈部皮下疏松结缔组织达胸骨上窝,两侧达胸锁乳突肌,完成颈部手术建腔;

⑤超声刀或电凝钩切开颈白线,钝性分离颈前肌群,用拉钩牵开舌骨下肌肉,显露患侧甲状腺,暴露气管,离断甲状腺峡部,切断韧带提起甲状腺组织,切断甲状腺上极血管,保护上位旁腺,暴露喉返神经,注意保护甲状旁腺、喉返神经和气管;

⑥切除的标本装入标本袋内自观察孔取出送病理学检查,蒸馏水冲洗手术创面,检查未见活动性出血,吸净冲洗液,冰冻结果回报为良性后,可吸收线间断缝合颈白线;

⑦放置引流管,直视下拔出各Trocar,排尽气体,丝线或可吸收线间断缝合各口腔前庭黏膜切口,碘伏液冲洗口腔3遍,结束手术;

⑧术后使用抗生素2~5 d,嘱患者注意口腔护理,勤用医用漱口液漱口。

预防并发症在预防该手术的并发症方面,笔者的经验:①熟悉甲状腺、口腔前庭及相邻组织的解剖结构;②熟练掌握内镜下操作技术和熟练正确使用超声刀是避免手术出现并发症的主要条件;③在腺体分离时不要刻意暴露神经,完整切除腺体时,要紧贴腺体分离,保持腺体被膜完整,检查切下来的腺体,若有甲状旁腺,应植入胸锁乳突肌内;④放置引流管,通畅引流,预防感染。引流管的放置,可以通过trocar孔,从颏下穿出,引流口位置隐蔽,不影响美容;⑤在降低手术中转率方面,应根据术者的技术水平、器械设备条件进行严格的病例选择,避免因病例选择不当(如肿块过大)、术中大出血等原因造成不得不中转开放;

经口内镜下甲状腺切除手术存在问题和争议由于临床应用尚处于早期,经口内镜下甲状腺切除手术仍存在不少问题和争议,主要包括:①将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口增加感染,口腔细菌多,围术期需使用抗生素预防感染;②由于人类口腔前庭组织疏松,取出标本过大时会导致切口撕裂,给继续手术操作带来困难,这就需要术者操作轻柔,如果标本确实较大,可以在标本袋中将其分块取出可。

经口腔前庭人路的腔镜甲状腺手术治疗是安全可行的,适用于下颌骨颏部扁平的患者,该术式最明显的优点是术后体表完全无瘢痕。但该术式对比其他腔镜甲状腺手术,手术操作空问更小,手术时间长,对术者的腔镜技术要求更高。经口底入路对口腔创伤较大,有损伤舌下腺、颌下腺及舌深血管等的可能,且肿物不宜过大,Wilhelm等[Wilhelm T,Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy(eMIT):a prospective proof-of-concept study in humans[J].World J Surg,2011,35(3):543-551.]报道的8例经口底入路腔镜甲状腺手术中有3例因切口过小、标本难以取出而中转为开放手术。

超声刀的正确使用利用超声刀使得内镜下血管离断及腺体切割止血成为可能,也是内镜甲状腺手术的关键。超声刀的止血效果优于电刀,产热低于电刀。但超声刀仍是“热兵器”,其功能杆需背离和躲避喉返神经,非功能杆距离喉返神经应保持至少3mm,以免热传导损伤神经。使用超声刀止血时,直径<2mm的血管无需分离,可直接离断;较粗的甲状腺上、下动脉,切断前应于预断处两侧先用慢档移行凝闭再离断。使用超声刀时,要保证适当的夹持张力,夹持的组织不要过多,以保证凝固、切割的效果。由于超声刀持续使用时间越长,热损伤的范围越大,必须经常清洗刀头,以降低刀头温度,防止神经损伤,也可用湿纱布保护神经。

喉返神经监测的合理应用由于高清腔镜及腔镜的照明放大作用,甲状腺内镜手术中寻找RLN相对比较容易。同开放手术一样,术中喉返神经监测(intraop-erative neuromonitoring,IONM)可以更快和更准确地寻找定位辨认监测RLN;亦可利用带有探测功能的分离钳在分离RLN周围组织的同时,可以进行实时的探寻和监测,避免颈部置入探针,监测更方便,也可缩短手术时间。对于初学者,IONM能够明显缩短学习曲线;正确应用IONM不但可以预防喉返神经损伤的发生,特别对于双侧全切除的病人显得尤为重要。如果术中发现一侧RLN离断或信号丢失>50%,可以采取控制性的甲状腺手术,即根据具体情况,另一侧可以分期手术,或者同期谨慎继续完成腔镜全切或近全切除,以确保这一侧RLN的功能完好,或直接中转手术缝合离断的神经。喉上神经的监测和保护,由于胸乳途径腔镜良好的照明和暴露,相对不难。

纳米碳的合理应用在甲状腺内镜手术中,甲状旁腺的辨认相对容易,但原位保留其血供困难比较大,尤其是下位旁腺。甲状腺内注射纳米碳可使甲状腺及甲状腺周围的淋巴结染成黑色,而甲状旁腺不会被染色(即负显影),使甲状旁腺更易于辨认。如术中甲状旁腺无法原位保留、被意外切下或者失活的甲状旁腺,应该行自体移植。自体移植可以通过切碎甲状旁腺组织,制成混悬液,通过注射器注入到胸锁乳突肌中

内镜甲状腺手术主要优势在于尽量不损害颈部美观,从而减少颈部瘢痕粘连所致的心理负担,符合社会-心理-生物医学治疗模式。开展腔镜甲状腺手术,不但需要熟练掌握开放甲状腺手术原则和技能,而且需要良好的腔镜基本操作技巧。了解腔镜甲状腺手术的美容特性、RLN监测技术及纳米碳的应用可以提高手术的安全性;应用腔镜甲状腺的专用特殊设备,可以使手术更安全及进一步扩大甲状腺内镜手术适应证。但是,务必坚持“治愈疾病第一,美容第二”的手术原则。培养一个腔镜甲状腺手术团队,持之以恒开展,不断改进和研究,根据病人的病情和美容微创需求,结合自己的优势开展腔镜甲状腺手术。未来还可以根据3D成像、人工智能、微型机器人、更好的能量、内镜、操作器材、神经监测、旁腺显像、模拟培训更好的改善内镜甲状腺手术

尽管争议不断,仍然在不停的快速发展,前景光明,比例越来越大。