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胸椎旁阻滞的临床应用

时间:2020-09-21 16:46

原标题:胸椎旁阻滞的临床应用

胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB)是将局部麻醉药注射到胸段椎间孔外口,阻滞该区域内的脊神经根的一种区域神经阻滞技术。1905年由HugoSellheim首次描述,并将此技术用于腹部镇痛,后经多次发展与补充,其临床价值越来越受到重视,特别是超声引导技术的发展,降低了其并发症和操作难度,提高了阻滞成功率。但由于诸多原因,目前该技术在国内还没有被广泛应用于临床。本文旨在对关于TPVB的历史发展、应用解剖基础、神经阻滞技术、相关药代动力学、临床应用及其并发症的文献进行综述。以期促进其推广应用。

1.TPVB的应用解剖基础

1.1生理解剖结构

1.1.1胸椎旁间隙(thoracic paravertebral space,TPVS)

位于脊柱旁的潜在楔形间隙,其后壁是肋横突韧带,外侧为肋间膜后壁,前面为壁层胸膜,底部为椎体的后侧面、椎间盘与椎间孔。TPVS中的脂肪组织内有脊神经、背侧支、交通支、交感神经干及肋间血管等走行。其内侧与硬膜外隙相通,外侧与肋间隙相连。

1.1.2神经分布

TPVS中有脊神经(肋间神经)及其背侧支、交通支和交感神经干。脊神经包括T1~T11的肋间神经及T12的肋下神经。脊神经离开椎间孔,其背侧支发出一支背侧皮肤分支来支配脊柱旁肌肉和皮肤。脊神经延续为肋间神经并在肋骨角发出肋间神经外侧皮支。肋间神经的主干延续于肋间肌的深部,并最终成为肋间神经前皮支。皮区神经分布:TPVS阻滞可以使胸部、腹部皮肤的前面、侧面、后面达到麻醉效果。肌肉神经分布:受肋间神经支配的主要肌肉为竖脊肌、肋间肌、腹横肌、腹内外斜肌及腹直肌。骨的神经分布:肋横突关节、T1~T12肋、胸肋关节及胸骨。

1.2超声解剖结构

骨性结构:肋骨、横突、下关节突构成了超声下的主要结构。

2.TPVB的历史发展过程

Hugo Sellheim于1905年首次描述TPVB并将其用于腹部镇痛,其目的是替代椎管内麻醉,以降低心血管系统的并发症。Richardson于1911年改进了Sellheim的技术,在所有平面均进行了注射研究,绘制出了腹腔内脏器的神经支配节段。后来Lonnquist和Richardson将此技术发展越来越接近现代的技术,并于1919年将其应用于腹部手术的麻醉。1930年双侧TPVB(T11/T12)用于分娩镇痛,1950年在挪威广泛用于胸廓成形术。之后TPVB一直不被重视,直到1979年,Eason和Wyatt提出连续胸段TPVB,通过导管置入技术使得TPVB重新被重视,并提出这是种更简单、安全的方法,比肋间阻滞和硬膜外阻滞更具优势。以后20年,人们重新对这项传入神经阻滞技术产生了兴趣。近些年,由于其持久的双侧麻醉效果,为胸、腹部手术提供了良好的镇痛,成功应用于小儿与成年人。

3.TPVB技术

3.1传统的TPVB技术———“阻力消失法”

遵守无菌操作,用22G,8~10 cm的短斜针,在偏棘突头侧2.5~3.0 cm的位置置入,垂直皮肤前进,直至探针触及横突,进针深度为2~4 cm。如果在这个深度没有触及骨质的话,可能是探针的尖端在相邻的横突之间。这时,必须重新确定横突的位置,以免穿入过深损伤胸膜。重新将探针退回皮下,向上向下调整方向重新进入,深度同前。触及横突后,调整方向,使针沿二氧化钛横突上缘滑过,逐渐会感到阻力的减小直至消失,或者当探针穿透薄的肋横突上韧带时,通常在横突上缘再向内1.0~1.5 cm,会感到轻微的突破感。轻微回抽后,将局部麻醉药注入或将导管置入,导管远端1~3 cm位于TPVS。此技术同样适用于小儿。用两个公式可以计算穿刺针置入的旁开距离和皮肤到TPVS的深度(mm):10.2+0.2×体重(kg)和21.2+0.53×体重(kg)。

不推荐中央定位法,因为其有潜在的硬膜外或蛛网膜下腔注入风险。用“阻力消失法”定位TPVS位置很主观且不明确,在置管时也较困难,需要调整穿刺针或者注射生理盐水,形成生理盐水腔。置管非常容易时很可能是穿入了胸膜腔。透视和胸部放射线法可帮助确认导管位置。TPVS里注射造影剂可在胸部放射线下显示长条形或云状扩散。影像学并不总是可靠,同一个患者反复注射造影剂,扩散也会不同。

3.2超声引导下的阻滞技术

3.2.1旁矢状位入路,平面外技术

这种方法与传统技术在进针入路上相像,由Hara等在2009年首先报道。将超声探头放于平行于棘突、距中线2~4 cm处,采取平面外入路,进针方向与脊柱约呈15°,主要以横突及胸膜作为标志,并用“阻力消失法”判断是否进入TPVS。在超声下测量皮肤至TPVS深度,注入局部麻醉药后,可观察到局部麻醉药的扩散,且胸膜随着局部麻醉药的增加而下移。这种方法在超声辅助下进针,然而并未完全在超声实时引导下进行穿刺,不能动态观察针尖所在位置,因而仍具有一定的盲目性。

3.2.2旁矢状位入路,平面内技术

这种方法超声探头放置位置与上述方法类似,但进针方向由尾端向头端,在超声实时引导下穿刺。此方法由ó.Riain等在2010年首先报道。这种方法有3个优点:①超声引导下的穿刺针移动图像是连续的;②因穿刺针不朝向脊髓,可减少神经根、脊髓损伤和鞘内注射风险;③操作简单。但同时作者也指出超声实发迹内时引导时,随着进针的深入,有时会无法明确针头位置,这样会使进针困难,增加盲目性,加之样本量较小,无法与传统阻力消失等方法进行对比。

3.2.3横向入路,平面外技术

这种入路将超声探头横向放置,平行于肋间。该方法由Marhofer等[9]在2010年首先报道。用此方法行TPVB时,可以避免进针时针尖朝向椎间孔及脊髓,但仍存在针尖位置、穿刺针位置无法确认的缺点。

3.2.4横向入路,平面内技术

这种方法将探头放于肋间,骨性结构干扰少,平面内技术可实时观察进针位置。2009年由Shibata和Nishiwaki报道,可将探头放于肋间进行扫描,先确定上下两肋位置,在两者中间观察胸膜、横突等结构,在胸膜与肋间内膜之间的楔形低回声即为TPVS。2010年Renes等在研究中用了此技术,同时作者提出由于肥胖患者位置较深,采用此种外侧肋间入路方法或许更有利。

具体哪种方法更好,目前没有此方面的对比研究。在临床操作中,联合矢状位和水平位更具优势,使用旁矢状位时,不易显示TPVS下的骨性组织间的明显的阴影区。横向入路时,探头置于两个横突之间,骨性组织的干扰最小。然而横向入路存在针尖及导管置入椎间孔的风险。平面内技术可以实时观察到穿刺针的轨迹,而平面外技术穿刺的进针距离更短,穿刺角度也更佳。

4.TPVB用药方案

常用局部麻醉药包括布比卡因、利多卡因和罗哌卡因。局部麻醉药的剂量和我们需要阻滞的皮节数量有关。目前还没有可靠的公式计算用量,在成年人,15ml的局部麻醉药至少阻滞3个以上皮区,在小儿,0.5ml/kg的剂量可以阻滞至少4个皮区。有研究表明,20ml1%甲比卡因可扩散3.5~4个皮区,20ml0.75%罗哌卡因可阻滞4或6个皮区。成年人胸科手术中,可用0.25%~0.50%的布比卡因,开始负荷剂量为15~20ml,至少等待10min后开始切皮,在关胸时唇膜追加0.5%的布比卡因10ml,在接下来的2d,0.5%的布比卡因以0.1ml·kg-1·h-1持续泵入,或者用1%利多卡因,负荷剂量为15~20ml,泵注速度0.1ml·kg-1·h-1,或用0.5%的罗哌卡因20ml。有些研究者认为持续泵入局部麻醉药比单次注射镇痛效果要好。

对于儿童,可用0.125%~0.250%布比卡因0.5ml/kg,泵注速度0.2ml·kg-1·h-1,或用1%利多卡因0.5ml·kg-1·h-1,泵注速度0.25ml·kg-1·h-1。

5.TPVB的药代动力学

很多动物实验和临床研究表明罗哌卡因较布比卡因的神经毒性和心脏毒性要小,椎旁神经阻滞时,罗哌卡因是不错的选择。Karmakar等在研究中将20例接受单侧乳腺手术的患者随机分为实验组和对照组,实验组为罗哌卡因加肾上腺素(1∶200000),对照组为单独的罗哌卡因组。实验组动脉血药浓度达到峰值的平均时间为11.25min,峰值血药浓度为1.85mg/L。而对照组动脉血药浓度达到峰值的平均时间为7.5min,峰值浓度为2.47mg/L。作者指出,肾上腺素会减少罗哌卡因在血浆中的浓度峰值,延长其在动静脉中的峰值时间,其平均生物利用度要高20%。动静脉浓度平衡的半衰期为1.5min。罗哌卡因复合肾上腺素用于椎旁阻滞可降低局部麻醉药的全身毒性。

6.TPVB的临床应用范围

包括开胸手术、乳腺手术、胆囊手术、肾或输尿管手术、疝修补术、肋骨外伤、肝右叶切除、经心尖主动脉瓣置换术等。各种慢性疼痛预防和治疗、带状疱疹治疗、良或恶性神经痛及多汗症的治疗等。有研究表明,在乳腺手术中,可用椎旁阻滞完全代替常规全身麻醉。

7.TPVB与其他镇痛方式的比较

7.1与硬膜外镇痛比较

凯文克莱

Ding等的研究对777例患者资料进行了荟萃分析,结果两组在48h内的疼痛评分、24h内肺部并发症发生率和吗啡用量指标上均相近,但是椎旁阻滞组术后恶心、呕吐、尿潴留、低血压的发生率明显低于硬膜外镇痛组。

7.2与肋间神经阻滞比较

肋间神经阻滞有如下缺点:①扩散范围局限;②置管困难且不准确,操作困难,发生气胸风险大;③不能阻滞交感链、交通支和背支,因此在后外侧开胸术应用肋间阻滞不能缓解背痛或肩痛;④损伤胸膜及肺部并发症更多。

7.3与胸膜间阻滞比较

Richardson等对53例2组开胸手术患者分别应用TPVB和胸膜间阻滞,结果两组镇痛效果相近,但后者对肺功能影响更大。胸膜间阻滞损伤胸膜和肺的危险更大。

7.4与椎管内麻醉的比较

Sinha等对63例行腹股沟疝修补术的成年男性分别进行椎旁和椎管内麻醉,结果TPVB可以达到很好的镇痛效果,且副作用小,可以更快达到手术要求的麻醉条件。

7.5与腹横肌平面阻滞的比较

Melnikov等对38例因妇科肿瘤行中线垂直剖腹术的患者分别进行双侧TPVB和腹横肌阻滞,结果两组镇痛效果相近,术后恶心、呕吐发生率差异无统计学意义。这可能是因为手术区域局限所致。

8.TPVB的术后康复与疾病转归

接受胸、腹部手术的患者,术后疼痛及并发症成了限制他们早日下床活动的重要因素,尤其是对于一些合并有心肺部疾病的老年患者,增加了肺部感染和静脉血栓的风险。Davies等和Joshi等的荟萃分析表明,椎旁阻滞可明显缓解术后疼痛,镇痛作用强而持久,并且术后如低血压和肺部并发症显著减少,有利于患者早日活动和术后呼吸功能的恢复,促进病情的康复。

9.TPVB的并发症

9.1常见并发症

Naja和Lonnqvist的研究对620例成年人和42例儿童行TPVB,并发症发生率:误入血管6.8%,低血压4%,硬膜外或蛛网膜下腔扩散1%,穿刺胸膜0.8%,气胸0.5%。

9.2肺出血

Thomas等报道了1例行胸科手术前进行TPVB后肺出血的患者。

9.3Horner's综合征

Burlacu等报道了1例乳腺癌手术行单侧TPVB的患者,术后患者出现了对侧脸的潮红,同侧脸的苍白。

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